慢性頭痛問診

事前問診へのご協力ありがとうございます。事前問診については、ネット予約とセットでお取り組みをお願いしています。ネット予約がお済みでない方は先にネット予約をお済ませください

必須ネット予約はお済みですか？
必須ご予約日を教えてください
必須お名前
必須ふりがな
必須性別
必須生年月日

必須携帯番号or自宅番号
必須郵便番号
必須都道府県
必須ご住所
必須メールアドレス
任意当院を知ったきっかけは？
任意緊急連絡先・お名前
任意緊急連絡先・続柄
任意緊急連絡先・電話番号
任意現在、通院中の病院はありますか？また病名を教えてください
必須お薬手帳はお持ちですか？
任意上記で「いいえ」をお選びの場合、いつも飲んでいる薬があれば、教えてください
任意今までの主な病気を教えてください
任意薬や食べ物のアレルギーがあれば、教えてください
必須喫煙されていますか？
任意上記で「やめた」をお選びの場合、いつから禁煙していますか？
必須発熱はありますか？
任意上記で「ある」をお選びの場合で、直近の渡航歴はありますか？（いつ、どこへ）
任意上記で「渡航先あり」をお選びの場合、いつ、どこへいきましたか？
必須女性の方に伺います。現在妊娠中ですか？
任意上記で「妊娠中」をお選びの場合、出産予定日を教えてください？
必須現在授乳中ですか？
任意いつから頭痛がはじまりましたか？
必須頭痛で病院にかかったことはありますか？
任意上記で「ある」の場合、いつ頃かかりましたか？
任意頭痛は１ヶ月のうち、何日ありますか？
任意いつから今のように連日化しましたか？
必須朝、頭痛で目が覚めますか？
必須午前と午後、どちらが悪いですか？
必須不眠はありますか？
必須倦怠感はありますか？
必須微熱はありますか？
必須寝ている方が楽ですか？
必須いま、鎮痛薬を連用していますか？
任意「はい」の場合、いつから連用するようになりましたか？
任意薬は何を服用していますか？
必須頭痛は片側ですか？
任意痛みの部位はどこですか？(複数選択可)
任意どんな痛みですか？(複数選択可)
頭痛の強さの最高を１０とします。
【弱】１−３：たいしたことはない
【中】４−６：何とかがまんができる
【強】７−１０：とてもがまんができない
任意ふだんはどうですか？
任意もっともひどいときにはどうですか？
任意もっとも楽なときにはどうですか？
必須体を動かすと頭痛がつらくなりますか？
必須仕事、学校、家事などの社会生活に支障をきたしていますか？
任意次のうち、ある症状を選んでください(複数選択可)
任意上記以外の症状や頭痛について関係がありそうなこと、気がついたこと、特別なことがあれば入力してください

※下記の送信に進むことで、当院のプライバシーポリシーに同意していただけたものといたします。