新型コロナウイルス抗体検査 同意書

当院の新型コロナウイルス抗体検査の説明を必ずご確認の上、入力にお進みください。

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必須下記について、ご同意いただけましたら、チェックをお入れください

2週間以内に、発熱やかぜ症状、新型コロナウイルス感染の疑う症状はありません。

医師の検査前の診察、結果説明は一切ありません。検査結果と一緒に説明書を同封いたします。そちらをご確認ください。

結果のお渡しについては原則ご本人のみです。ご本人以外の場合には、診察券をご本人より預かりしてご来院ください。

検査結果の証明書発行はいたしません。また検査結果の再発行もいたしかねます。

以上について同意し、当院の新型コロナウイルス抗体検査の説明を読み、理解しました。検査を受けます。

※下記の送信に進むことで、当院のプライバシーポリシーに同意していただけたものといたします。