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新型コロナウイルス抗体検査 同意書 当院の新型コロナウイルス抗体検査の説明を必ずご確認の上、入力にお進みください。 必須本検査は要予約です。お済みでない方は先にネット予約をお願いいたします。 予約済み 必須ご予約日を教えてください 必須お名前 必須ふりがな 必須性別 男女 必須生年月日 年1920年(100歳)1921年(99歳)1922年(98歳)1923年(97歳)1924年(96歳)1925年(95歳)1926年(94歳)1927年(93歳)1928年(92歳)1929年(91歳)1930年(90歳)1931年(89歳)1932年(88歳)1933年(87歳)1934年(86歳)1935年(85歳)1936年(84歳)1937年(83歳)1938年(82歳)1939年(81歳)1940年(80歳)1941年(79歳)1942年(78歳)1943年(77歳)1944年(76歳)1945年(75歳)1946年(74歳)1947年(73歳)1948年(72歳)1949年(71歳)1950年(70歳)1951年(69歳)1952年(68歳)1953年(67歳)1954年(66歳)1955年(65歳)1956年(64歳)1957年(63歳)1958年(62歳)1959年(61歳)1960年(60歳)1961年(59歳)1962年(58歳)1963年(57歳)1964年(56歳)1965年(55歳)1966年(54歳)1967年(53歳)1968年(52歳)1969年(51歳)1970年(50歳)1971年(49歳)1972年(48歳)1973年(47歳)1974年(46歳)1975年(45歳)1976年(44歳)1977年(43歳)1978年(42歳)1979年(41歳)1980年(40歳)1981年(39歳)1982年(38歳)1983年(37歳)1984年(36歳)1985年(35歳)1986年(34歳)1987年(33歳)1988年(32歳)1989年(31歳)1990年(30歳)1991年(29歳)1992年(28歳)1993年(27歳)1994年(26歳)1995年(25歳)1996年(24歳)1997年(23歳)1998年(22歳)1999年(21歳)2000年(20歳)2001年(19歳)2002年(18歳)2003年(17歳)2004年(16歳)2005年(15歳)2006年(14歳)2007年(13歳)2008年(12歳)2009年(11歳)2010年(10歳)2011年(9歳)2012年(8歳)2013年(7歳)2014年(6歳)2015年(5歳)2016年(4歳)2017年(3歳)2018年(2歳)2019年(1歳)2020年(0歳) 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 必須携帯番号or自宅番号 必須郵便番号 必須都道府県 必須ご住所 必須メールアドレス 任意当院を知ったきっかけは? ネット検索グーグルマップ病院なび近所家族や知人の紹介駅看板電柱通りがかりその他 必須下記について、ご同意いただけましたら、チェックをお入れください 2週間以内に、発熱やかぜ症状、新型コロナウイルス感染の疑う症状はありません。 医師の検査前の診察、結果説明は一切ありません。検査結果と一緒に説明書を同封いたします。そちらをご確認ください。 結果のお渡しについては原則ご本人のみです。ご本人以外の場合には、診察券をご本人より預かりしてご来院ください。 検査結果の証明書発行はいたしません。また検査結果の再発行もいたしかねます。 以上について同意し、当院の新型コロナウイルス抗体検査の説明を読み、理解しました。検査を受けます。 ※下記の送信に進むことで、当院のプライバシーポリシーに同意していただけたものといたします。