事前問診のご案内

初診の方はどうしても電子カルテの登録に時間がかかってしまいます。そのため、少しでもスムーズにご案内できるように、事前問診をできるようにしました。お時間に余裕がある方はぜひご利用ください。

初めての方全員に行っていただく一般問診

一般問診 入力フォーム送信
問診フォーム入力後、そのまま送信ができます。印刷する必要がありません。診察予約は別途手続きが必要です。WEB予約、または診療時間内にお電話(0463759872)で予約をおとりください
一般頭痛問診 印刷
問診票を印刷してご記入ください。来院時に受付でお渡しください

●頭痛で受診される方のみ:おおむね3ヶ月以内に起こってきた頭痛

急性頭痛問診 入力フォーム送信
問診フォーム入力後、そのまま送信ができます。印刷する必要がありません。診察予約は別途手続きが必要です。WEB予約、または診療時間内にお電話(0463759872)で予約をおとりください
急性頭痛問診 印刷
問診票を印刷してご記入ください。来院時に受付でお渡しください

●頭痛で受診される方のみ:以前から定期的に起こっている頭痛

慢性頭痛問診 入力フォーム送信
問診フォーム入力後、そのまま送信ができます。印刷する必要がありません。診察予約は別途手続きが必要です。WEB予約、または診療時間内にお電話(0463759872)で予約をおとりください
慢性頭痛問診 印刷
問診票を印刷してご記入ください。来院時に受付でお渡しください

※頭痛でご受診の方は、一般問診と頭痛問診の2つをお願いいたします。

※どちらの頭痛か判断にお困りの方は、電話でお問い合わせ(0463759872)いただくか、ご来院時にご記入ください。

●健康診断、予防接種、抗体検査、各種注射(プラセンタ、ニンニク、グルタチオン)、診断書などをご希望の方

問診フォーム入力後、そのまま送信ができます。印刷する必要がありません。診察予約は別途手続きが必要です。WEB予約、または診療時間内にお電話(0463759872)で予約をおとりください
申込書
問診票を印刷してご記入ください。来院時に受付でお渡しください